La dysfonction érectile (DE) est un trouble qui affecte des millions d’hommes à travers le monde, impactant leur qualité de vie et leur confiance en soi. Si les causes sont multiples, allant des facteurs psychologiques aux problèmes hormonaux ou vasculaires, une condition particulière mérite une attention accrue : la dysfonction érectile par fuite veineuse ou dysfonction caverno occlusive. Souvent mal comprise, cette pathologie est pourtant une cause fréquente de DE, en particulier lorsque les traitements conventionnels se révèlent inefficaces.
Comprendre le mécanisme de l’érection et de la fuite veineuse
Pour comprendre la fuite veineuse, il est essentiel de se rappeler le fonctionnement d’une érection normale. L’érection est un phénomène hémodynamique complexe. Sous l’effet d’une stimulation sexuelle, les artères du pénis se dilatent, permettant un afflux massif de sang dans les corps caverneux, deux structures spongieuses et cylindriques. Simultanément, les veines qui drainent normalement le sang du pénis se trouvent comprimées contre l’enveloppe de ces corps caverneux (=albuginée), piégeant ainsi le sang et maintenant la rigidité nécessaire à la pénétration. C’est ce que l’on appelle le mécanisme veino-occlusif. Ainsi, lors de l’instauration d’une érection, le sang arrive dans la pénis et y reste séquestré du fait de la fermeture des veines de drainage.
La fuite veineuse, ou insuffisance veino-occlusive, se produit lorsque ce mécanisme de « verrouillage » est défaillant. Pour diverses raisons, les veines du pénis ne se compriment pas correctement, permettant au sang de s’échapper plus rapidement qu’il n’arrive. Le résultat est une érection qui ne peut être ni obtenue, ou maintenue, même en présence d’une stimulation adéquate et d’un bon afflux sanguin artériel. C’est comme essayer de gonfler un ballon en le remplissant d’eau d’un côté alors qu’il y a une fuite à l’extrémité.
Symptômes et diagnostic
Les symptômes de la fuite veineuse sont souvent caractéristiques. Les hommes concernés rapportent généralement des érections qui sont initialement rigides, mais qui perdent rapidement de leur fermeté, parfois avant même d’avoir pu initier un rapport sexuel. Ce phénomène d’instabilité de l’érection peut être présent depuis l’adolescence ou se développer au fil du temps comme on peut développer des varices des jambes. Contrairement à une DE d’origine psychologique, les érections matinales et nocturnes sont aussi affectées. De plus, les médicaments classiques (inhibiteurs de la PDE5 comme le sildénafil ou le tadalafil) peuvent être inefficaces ou ne fournir qu’une amélioration partielle car l’action de ces traitements consiste simplement à augmenter l’arrivée de sang dans la verge mais n’a aucune action sur le système de fermeture des veines. Ces traitements peuvent néanmoins compenser les fuites veineuses par une augmentation du débit artériel, à condition que les fuites ne soient pas trop importantes.
Le diagnostic est crucial et repose sur des examens spécialisés. Après un entretien clinique approfondi, l’urologue peut prescrire une échographie Doppler pénienne avec injection de prostaglandines. Cet examen permet d’étudier en temps réel le flux sanguin artériel et veineux pendant une érection provoquée. Si une fuite est suspectée, un caverno-scanner est demandé. Cette imagerie en trois dimensions, après injection d’un produit de contraste dans le pénis, permet de localiser avec précision les veines responsables de la fuite et faire une sorte de cartographie des veines anormale du pénis.
Causes et traitements
Les causes de la fuite veineuse sont variées. Elles peuvent être congénitales, c’est-à-dire présentes dès la naissance. Des facteurs acquis peuvent également être en jeu, comme des traumatismes pelviens, le diabète, la maladie de La Peyronie (une courbure anormale du pénis) ou des antécédents de traitement de cancer de prostate ou autre cancer pelvien. L’anxiété de performance, si elle n’est pas la cause initiale, peut aggraver la situation en créant un cercle vicieux.
L’objectif principal de la chirurgie des fuites veineuses est de corriger le défaut de « verrouillage » du sang dans le pénis. Le but est donc de lier et enlever les veines responsables de ces fuites, afin de permettre un remplissage et une rigidité suffisants pour une activité sexuelle.
Historiquement, plusieurs techniques ont été utilisées. La chirurgie la plus courante est la ligature ou l’excision des veines péniennes responsables de la fuite. Le chirurgien, après avoir identifié les veines problématiques via un examen diagnostique comme le caverno-scanner, procède à leur ligature et à leur section. L’intervention est délicate, car il est essentiel de ne pas endommager les nerfs et les artères environnantes. Pour cette raison, nous effectuons l’intervention sous microscope et avec l’aide d’une sonde microdoppler permettant de repérer les artères à conserver. Durant cette intervention, le chirurgien peut aussi être amené à emboliser certaines veines défectueuses.
Résultats et considérations post-opératoires
Les résultats de la chirurgie de la fuite veineuse sont variables et dépendent de plusieurs facteurs : l’âge du patient, la cause de la fuite, et la qualité de la fonction artérielle. Pour les patients jeunes avec une fuite veineuse isolée et sans autres problèmes vasculaires, le succès peut être très bon, avec un retour à des érections satisfaisantes. Cependant, il est important de noter que la fuite veineuse peut se récidiver par le développement de voies de drainage alternatives. La réalisation préalable d’un cavernoscanner permet d’obtenir une sorte de cartographie des veines du pénis, facilitant ainsi leur localisation lors de l’intervention et l’utilisation d’un microscope chirurgical permet d’être plus exhaustif dans la ligature veineuse limitant ainsi le risque de récidive.
Les risques associés à la chirurgie incluent un risque de récidive, des saignements, des hématomes, des infections ou, plus rarement, des dommages aux nerfs ou aux artères du pénis.
L’embolisation des fuites veineuses sans abord chirurgical est une autre option. Le radiologue interventionnel insère un cathéter dans une veine du pénis afin de l’obstruer à l’aide d’agents sclérosants ou de micro-ressorts (coils). Les agents sclérosants sont des agents chimiques agressifs qui, lorsqu’ils sont injectés dans la veine atteinte, font gonfler les parois veineuses pour qu’elles adhèrent entre elles. Cela empêche la circulation du sang en transformant la veine en tissu cicatriciel. Ces substances peuvent passer dans la circulation générale et être responsables d’embolie pulmonaire. Il ne s’agit donc d’un geste anodin même si ce geste est souvent perçu comme non invasif par rapport à la chirurgie.
D’autre part, l’embolisation ne peut être effectuée que dans les troncs veineux en dehors du pénis (plexus veineux de Santorini derrière le pubis et veines pudendales) et ne traite donc pas l’origine des veines anormales car celles-ci sont situées dans le pénis proprement dit (veines émissaires et circonflexes). Etant donné la complexité du réseau veineux pénien, nous pensons que l’embolisation seule des gros troncs veineux ne peut être suffisante pour traiter une dysfonction caverno occlusive.
En dernier recours, et si les autres traitements échouent, la pose d’un implant pénien (ou prothèse pénienne) peut être envisagée. Cette solution chirurgicale offre une garantie de rigidité proche du naturel lorsque la prothèse est bien en place, et permet un retour à une vie sexuelle satisfaisante.
En conclusion, la dysfonction érectile par fuite veineuse est une condition médicale complexe qui nécessite une prise en charge spécialisée. La chirurgie plus ou moins associée à l’embolisation des veines dysfonctionnelle est la principale option thérapeutique mais avec un risque de récidive non négligeable. L’utilisation d’un microscope chirurgicale permet un geste plus précis et plus fiable sur le long terme.
