Le bilan urodynamique est un examen médical permettant d’évaluer le fonctionnement de la vessie et du sphincter urinaire. Il est principalement indiqué en cas de troubles urinaires tels que :
– Incontinence urinaire (fuites à l’effort, par urgenturie) (cliquer ici pour voir le cours du Pr Yiou sur l’incontinence urinaire).
– Dysurie (difficulté à uriner).
– Pollakiurie (envies fréquentes d’uriner), urgenturie (envies urgentes d’uriner).
– Rétention urinaire.
Cet examen, réalisé par un urologue ou un médecin spécialisé, comprend plusieurs étapes visant à mesurer les pressions dans le canal de l’urètre et la vessie, le débit urinaire lors d’une miction et la capacité vésicale. Nous détaillons ici son déroulement, ses indications et ses limites.
1. Préparation avant l’examen
A. Consultation préalable
Une consultation préalable est nécessaire :
– Anamnèse : Le médecin interroge le patient sur ses symptômes, ses antécédents (infections urinaires, chirurgies pelviennes, diabète, etc.).
– Examen clinique : palpation abdominale, examen uro-gynécologique (chez la femme) ou prostatique (chez l’homme).
– Bilan urinaire : Une bandelette urinaire ou un ECBU peut être demandé pour éliminer une infection.
B. Conseils au patient
– Explication sur les différentes étapes de l’examen et son intérêt. Ceci est important afin de limiter l’appréhension et la gêne ressentie lors de l’examen. Nous avons précédemment évalué sur une cohorte de patients la douleur et la gêne ressentie lors de l’examen : les douleurs ressenties lors des différentes étapes de l’examen sont généralement < 2/10 (0 : aucune douleur, 10 : douleur maximale imaginable). Cependant, chez certains patients particulièrement angoissés, la douleur ressentie a pu être un peu plus importante du fait du stress. Il est donc important que le patient soit vu et rassuré avant l’examen.
– Des questionnaires d’évaluation sont souvent utilisés afin d’évaluer l’ensemble des symptômes urinaires possibles et leur retentissement sur la qualité de vie. Ils sont importants pour orienter la réalisation de l’examen urodynamique et le choix du traitement proposé.
– Arrêt temporaire des médicaments pouvant modifier le comportement de la vessie (diurétiques, anticholinergiques ex : Toviaz, Vesicare, Betmiga) si nécessaire.
– On prévient le patient d’arriver avec une vessie légèrement pleine car l’examen commence par une mesure du débit urinaire.
– Prise d’antibiotiques préventifs en cas de risque infectieux (patients à antécédents d’infections urinaires).
2. Déroulement du bilan urodynamique
L’examen se déroule dans une salle au calme avec la présence de l’urologue et d’une infirmière spécialisée. A la clinique Gaston Métivet, une consultation avec un kinésithérapeute est habituellement proposée avant ou après l’examen.
A. Installation du patient
– Le patient commence par s’assoir sur des toilettes spéciales pour uriner. Ces toilettes sont placées à l’abri du regard des soignants et permettent de mesurer le débit urinaire lors d’une miction. On vérifiera ensuite par échographie ou mise en place d’une sonde vésicale aller-retour que le patient a bien vidé sa vessie.
– Puis, le patient est installé en semi-assise sur une table d’examen.
– Une sonde urinaire très fine et disposant d’un capteur de pression est introduite dans la vessie via l’urètre, sous asepsie rigoureuse. Cette sonde permettra de mesurer la pression dans la vessie et dans l’urètre.
– Une sonde rectale (ou vaginale chez la femme) est posée pour mesurer la pression abdominale de manière concomitante.
B. Étapes principales (après la débimétrie urinaire)
1. Cystomanométrie (mesure de la pression vésicale)
– La vessie est remplie lentement avec du sérum physiologique stérile.
– Le patient doit signaler :
– Première sensation de besoin (envie d’uriner) ou B1.
– Besoin normal ou B2.
– Besoin urgent ou B3. Le remplissage est alors arrêté.
– On enregistre :
– La pression vésicale (Pves) pendant le remplissage de la vessie. Celle-ci doit rester stable et basse pendant la phase de remplissage (en général aux alentours de 20 H20). En fin d’examen, on peut demander au patient d’uriner avec la sonde de pression en place ce qui permet d’étudier la phase de contraction vésicale.
– La pression abdominale (Pabd).
– La pression détrusorienne qui est la pression liée à la contraction du muscle vésical proprement dite (Pdet = Pves – Pabd). L’existence de contractions anormales lors du remplissage vésical témoigne une activité anormale du muscule vésical ou hyperactivité détrusorienne. Cette hyperactivité se voit généralement avec les symptômes de pollakiurie et d’urgenturie et peut s’accompagner de fuites incontrôlées. On parle alors de fuites urinaires par hyperactivité vésicale. Ceci justifiera donc d’un traitement spécifique visant à « calmer » la vessie et supprimer ces contractions anormales. D’autre part, cet examen permet de mesurer la compliance vésicale, c’est-à-dire la capacité de la vessie à se laisser distendre lors du remplissage vésical sans augmenter la pression. Dans certaine pathologie de la paroi vésicale, il y a une perte de compliance vésicale qui se manifeste par une pollakiurie, urgenturie, douleurs vésicales au remplissage et éventuellement des fuites, puisque la pression vésicale va augmenter de manière trop importante pour de petits volumes et donc donner une sensation anormalement forte de besoin d’uriner.
– il est intéressant de demander au patient d’uriner à la fin de l’examen notamment lorsqu’il se plaint de difficultés à uriner. On effectue alors une étude dite « débit pression » consistant à mesurer la pression dans la vessie à l’aide de la sonde vésicale laissée en place alors que le patient urine. Ce test permet de déterminer le mécanisme d’une dysurie qui peut être en rapport avec une obstruction de l’urètre (pression intra-vésicale trop élevée pour un faible débit urinaire) ou une faiblesse de la contraction de la vessie (pression intra-vésicale restant faible) avec conséquences thérapeutiques importantes. Cette étude permet d’autre part d’étudier la coordination entre vessie et sphincter (détection d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne, notamment en cas de maladie neurologique sous-jacente).
– Des tests de provocation peuvent aussi être effectués, en effet, on peut demander au patient de tousser lorsque la vessie est remplie en cours d’examen car ceci permet d’objectiver une éventuelle fuite à l’effort. L’étude de la pression vésicale correspondant à la fuite à l’effort permet d’évaluer indirectement la valeur fonctionnelle du sphincter urétral (Leak Point Pressure). Enfin on est parfois amené à effectuer des tests de stimulation vésicale avec perfusion du sérum physiologique froid afin de voir s’il existe hyperactivité de la vessie ou si la vessie peut se contracter.
2. Profilométrie urétrale
La sonde de mesure pression vésicale est ensuite retirée progressivement à l’extérieur. Le capteur de pression de la sonde va ainsi passer en regard du le sphincter de l’urètre. L’étude de la pression exercée par le sphincter sur le capteur de pression permet de diagnostiquer une insuffisance sphinctérienne à l’origine d’une incontinence urinaire ou une hypertonie du sphincter à l’origine d’un obstacle fonctionnel et d’une dysurie.
3. Résultats et interprétation
A. Paramètres mesurés
Capacité vésicale 300-500 mL
Pression détrusorienne < 10 cm H₂O au repos. Si contraction > 15 cm H₂O lors du remplissage, on parle d’hyperactivité vésicale.
Débit urinaire maximal : Homme : > 15 mL/s Femme : > 20 mL/s
Si < 10 mL/s : obstruction du canal de l’urètre ou hypocontractilité de la vessie (L’étude débit pression permet de faire la différence entre les deux).
B. Diagnostics possibles
– Hyperactivité vésicale (contractions anormales de la vessie).
– Vessie hypoactive (absence de contractions vésicales efficaces à l’origine d’une difficulté à vider la vessie).
– Incontinence urinaire d’effort (fuites à la toux).
– Obstruction urétrale (adénome prostatique, sténose).
4. Après l’examen : suites et recommandations
A. Retrait des sondes et surveillance
– Les sondes sont retirées délicatement.
– Brûlures urinaires légères peuvent persister quelques heures.
– Boire abondamment pour prévenir les infections.
B. Risques et complications
– Infection urinaire (<2 % des cas, nécessitant un ECBU en cas de fièvre).
– Hématurie légère (saignement temporaire).
Au total
Le bilan urodynamique est un outil diagnostique essentiel pour explorer les troubles mictionnels. Bien qu’un peu invasif, il permet une analyse fine des pressions et des dysfonctionnements vésico-sphinctériens, guidant ainsi la prise en charge thérapeutique.
